Par: Marcia Kaye
20 Juin, 2012
Améliorer les premières années pour favoriser la santé tout au long de la vie
20 juin 2012
Qelle différence en un décennie! Au tournant du millénaire, chaque élève de maternelle dans la petite ville de montagne de Revelstoke (Colombie-Britannique) a participé à un programme pilote national pour évaluer la maturité scolaire; les résultats étaient inquiétants.
D’après des sondages normalisés effectués par les enseignants, on jugeait que seulement 78 % de ces enfants étaient prêts au plan développemental à apprendre à l’école. Plus de 22 % d’entre eux ne l’étaient pas. Ces enfants présentaient des vulnérabilités aux plans physique, émotionnel, social, cognitif et de la communication. Certains enfants de cette collectivité de classe moyenne regroupant 8000 personnes, arrivaient à l’école affamés, apathiques ou agressifs, alors que d’autres, même à la mi-année, étaient toujours incapables de respecter les règles, de tenir un crayon ou de jouer avec les autres enfants.
Meme si les resultats de Revelstoke n’etaient pas aussi mauvais que la moyenne nationale qui revelait un taux de vulnerabilite perturbant de 30 %, les constatations ont stimule la collectivite a faire mieux. Un partenariat intersectoriel a vu le jour. Les ecoles, les garderies, les groupes communautaires, les services de sante publique et la chambre de commerce locale, ainsi que les politiciens et les medias, ont collectivement pris un engagement singulier. L’objectif etait de mettre en lien chaque enfant avec les services necessaires – notamment, programmes prescolaires, d’orthophonie et de competences parentales, services autochtones ou cartes pour aller gratuitement a la piscine du nouveau centre aquatique – en allegeant au mieux toute lourdeur administrative.
Le changement a ete spectaculaire. En 2009, le taux de vulnerabilite des eleves de maternelle avait chute a 6,7 %, le taux le plus bas de la province et l’un des taux les plus bas au pays. Les changements dans la collectivite ont aussi commence a avoir un effet sur les enfants plus ages. D’apres les derniers resultats, 99 % des enfants de Revelstoke obtiennent leur diplome d’etudes secondaires, une nette augmentation depuis 2005-2006 ou le pourcentage etait de 82 %. Plus tot cette annee, la collectivite a ete l’une des premieres a mettre sur pied un centre d’apprentissage local regroupant sous un meme toit des services educatifs et communautaires accessibles a tous. Il reste a voir si des avantages au long cours se feront sentir, mais de plus en plus de recherches suggerent que les inegalites sociales dans le developpement desenfants ont des effets importants sur la sante, le bien-etre et les possibilites plus tard dans la vie. Et tout cela commence par leur environnement et leurs experiences dans les premieres annees.
Publié en 1994, cet ouvrage primé sur la santé des populations continue à avoir un effet profond sur les décisions politiques d’aujourd’hui. (Image reproduite avec la permission de Transaction Publishers)
≪ Les premieres annees sont beaucoup plus importantes que ce que l’on croyait ≫, dit Clyde Hertzman, directeur du Human Early Learning Partnership (HELP), un reseau de recherche interdisciplinaire collaboratif a l’Universite de la Colombie- Britannique (Vancouver), et Boursier des programmes Sociétés réussies et Développement cérébral et biologique fondé sur l’expérience de l’ICRA.
La transformation de Revelstoke n’aurait peut-etre pas vu le jour sans la formulation d’une grande idee, il y a de cela plus d’une generation. Comme les pays les mieux nantis semblaient aussi etre les pays les plus sains, on presumait depuis longtemps que l’esperance de vie croissante dans le monde occidental etait directement liee a la capacite financiere d’offrir des services de soins de sante et de medicaments. Mais cela ne raconte pas toute l’histoire. En fait, selon des recherches datant des annees 1970, on avait decouvert que les taux de mortalite causee par la tuberculose, la variole, la diphterie et les oreillons avaient commence a chuter bien avant qu’un traitement ne soit disponible.
≪ La recherche avait identifie des le depart que la prevention clinique efficace n’etait pas la cause primaire de l’augmentation de l’esperance de vie, dit le professeur Hertzman. La nutrition, l’alphabetisation et d’autres facteurs associes au changement socioeconomique avaient beaucoup plus d’importance. Et cette idee a vraiment change la donne. ≫
Fraser Mustard, fondateur de l’ICRA, a recrute le professeur Hertzman en 1987 pour creer un programme dont l’objectif serait d’etudier pourquoi certaines populations etaient plus en sante que d’autres. Il etait de plus en plus clair que les soins medicaux et les depenses en soins de sante n’etaient pas necessairement les principaux determinants de la sante. Par exemple, comparativement au Canada, l’etat de sante aux Etats-Unis est moins bon meme si le pays affiche un produit interieur brut plus eleve et depense beaucoup plus en soins de sante par habitant. Les chercheurs ont commence a observer des differences au plan de la sante entre les personnes d’un meme quartier. Certaines personnes avaient un infarctus du myocarde, d’autres pas. Certaines personnes etaient depressives, d’autres pas. Nous nous sommes alors pose la question suivante : quels sont les facteurs determinants de ces differences au plan de l’etat de sante dans une meme societe?
Les scientifiques interesses se sont reunis pour etudier la question; ils representaient un large eventail de domaines. Dans ce groupe, qui est passe de trois a quinze membres la premiere annee, on comptait des experts de diverses disciplines : Bob Evans, Morris Barer et Greg Stoddart, economistes de la sante, Ted Marmor, conseiller en politique de la sante, John Frank et Michael Marmot, epidemiologistes, Marc Renaud, sociologue, Patricia Baird, geneticienne medicale, Leslie et Noralou Roos specialistes en sante communautaire, et d’autres chercheurs issus des domaines de la politique des soins de sante et des statistiques.
Par leurs recherches subsequentes, ils ont decouvert que dans une societe riche, il n’y avait pas de contraste flagrant entre les nantis et les demunis, mais plutot des gradients, ou pentes, mettant en lien la situation socioeconomique – dont le revenu, l’education et l’occupation – et l’etat de sante. Les gradients etaient souvent graduels : par exemple, les gens qui finissent l’ecole secondaire vivent plus longtemps et en meilleure sante que ceux qui ne la finissent pas; ceux qui ont une education postsecondaire sont encore mieux places; et ceux qui finissent l’universite se trouvent dans une position encore meilleure. En outre, il y avait une correspondance entre ces gradients et presque tous les etats et maladies, y compris la cardiopathie, la maladie mentale, l’arthrite et les accidents. En 1994, le groupe a publie l’ouvrage de pointe Why Are Some People Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations (Être ou ne pas être en bonne santé: Biologie et déterminants sociaux de la maladie).
Au depart, mettre en lien l’etat de sante et la situation socioeconomique etait une idee controversee. ≪ Il ne fait aucun doute que le scepticisme etait au rendezvous ≫, dit Alan Bernstein, le nouveau president et chef de la direction de l’ICRA. ≪ Il a ete tres difficile pour le groupe de convaincre leurs pairs, mais le poids de resultats probants solides a remporte la bataille, car on ne pouvait l’ignorer. Cette idee est maintenant generalisee. ≫ Non seulement l’Organisation mondiale de la sante (OMS) a-t-elle integre cette idee a la politique officielle de la sante, mais elle en a aussi fait une priorite mondiale. L’OMS a confirme que les determinants sociaux de la sante constituent les facteurs les plus importants a la source des inegalites en sante, et, en 2005, a cree une commission pour traiter de cette question.
Bien que le lien entre la situation socioeconomique et l’etat de sante fut deja une grande idee en soi, cela a donne naissance a une deuxieme idee tout aussi majeure : ces gradients prennent racine bien avant la manifestation des etats de sante. ≪ On croyait que ces gradients apparaissaient a l’age adulte, mais c’est faux ≫, se rappelle le professeur Hertzman. ≪ Nous nous demandions : que se passe-t-il entre la naissance et la manifestation d’une maladie, quarante ans plus tard? Nous avons donc commence a examiner les premieres annees en tant que source de ces gradients. ≫
Ensuite est venue la creation d’un nouveau programme de l’ICRA mettant l’accent sur le developpement humain pour examiner comment les premieres experiences, y compris la stimulation, le soutien, l’accompagnement moral et les possibilites de participation, contribuaient aux inegalites sociales et aux differences dans l’etat de sante plus tard dans la vie. Avait-on fait la lecture a cette personne dans l’enfance? Son environnement langagier etait-il riche? Son alimentation, nutritive? Son quartier, securitaire? La personne a-t-elle joui de services de garde de qualite ou bien la television a-t-elle fait office de gardienne?
Enfants à la Leap and Learn Preschool de la Revelstoke Child Care Society (Colombie-Britannique). (Image reproduite avec la permission de la Leap and Learn Preschool)
Ce groupe de recherche multidisciplinaire etait forme de 27 membres, dont Chris Power, epidemiologiste de la sante pediatrique, Stephen Suomi, pedopsychiatre, ainsi que Daniel Keating et Dan Offord, psychologues. En 1999, le groupe a publie l’ouvrage Developmental Health and the Wealth of Nations: Social, Biological and Educational Dynamics (Sante du developpement et richesse des nations : dynamique sociale, biologique et educative) presentant des recherches fondees sur les resultats probants qui demontraient un lien etonnant entre les premieres experiences de l’enfance, et la sante physique et mentale des dizaines d’annees plus tard.
Cette reconnaissance de l’importance des premieres experiences a mene les membres du programme Developpement humain de l’ICRA a creer l’Instrument de mesure du developpement de la petite enfance (IMDPE), un outil canadien qui a ete le catalyseur des changements dans la ville de Revelstoke. Finance par les gouvernements provinciaux et territoriaux, l’IMDPE est une liste de controle comportant 104 questions completee a la mi-annee par les enseignants de la maternelle pour chacun de leurs eleves afin de fournir un cliche des vulnerabilites et de cerner le soutien qui pourrait etre necessaire (soutien individuel, familial et communautaire). Rapide, convivial et relativement peu couteux, l’IMDPE evalue maintenant 80 % des eleves de maternelle au Canada, dans les dix provinces ainsi qu’au Yukon et dans les Territoires du Nord-Ouest. Quatorze autres pays utilisent maintenant l’IMDPE – dont l’Ecosse, l’Italie, le Kosovo, la Chine, l’Australie, le Mexique, le Chili et le Perou – et de nombreux autres s’y interessent. Ces premieres recherches ont aussi influence certains programmes canadiens, comme le lancement de la maternelle a plein temps qui gagne en popularite au pays et la prolongation du conge parental paye a un an.
L’IMDPE est le programme de plus longue date du reseau de recherche HELP de l’Universite de la Colombie- Britannique. Pour mener a bien son mandat de favoriser des environnements ou peuvent s’epanouir enfants et familles, HELP met en lien des chercheurs et des professionnels issus de collectivites locales, ainsi que d’etablissements nationaux et internationaux. Les collectivites utilisent de plus en plus les donnees de l’IMDPE pour creer ou ameliorer les programmes a l’appui des enfants et des familles.
≪ La portee des recherches a ete tres large ≫, dit Joanne Schroeder, directrice adjointe de HELP. En Colombie- Britannique, par exemple, HELP fait le suivi de plus de 700 initiatives communautaires locales axees sur l’enfant qui sont en lien avec sa base de donnees. Mme Schroeder dit : ≪ Quand on regarde ce que Revelstoke et d’autres collectivites ont fait, des caracteristiques communes se degagent : engagement solide pancommunautaire envers les premieres annees, collaboration intersectorielle, reattribution des ressources par les dirigeants et nombre d’entreprises profamilles. Mais il reste encore beaucoup a faire, ajoute Mme Schroeder, y compris des changements au plan des politiques, entre autres : services de garde de qualite pour tous, conges parentaux plus longs et amelioration des normes d’emploi pour aider les parents a atteindre un equilibre travail-vie personnelle sain.
Entretemps, l’IMDPE permet aux collectivites d’explorer leurs propres vulnerabilites, d’interpreter les donnees avec une perspective locale et d’explorer des solutions qui repondent a leurs besoins. Par exemple, selon Tracy Smyth, animatrice communautaire au Alberni Children First Network a Port Alberni (Colombie-Britannique), l’absence de moyens de transport est un obstacle majeur a l’acces aux services dans sa collectivite rurale. ≪ Si vous n’avez pas de voiture et que vous essayez d’aller a votre rendezvous chez l’orthophoniste en installant deux jeunes enfants dans une poussette, vous devriez pouvoir vous y rendre en autobus ≫, dit-elle. Pour regler le probleme, elle a travaille avec BC Transit et la ville de Port Alberni afin de modifier l’itineraire d’une ligne d’autobus. En outre, elle travaille avec de nombreux organismes sociaux pour les aider a incorporer le principe de prevention a leurs initiatives.
≪ Si une organisation construit des logements pour sans-abri, par exemple, je vais leur suggerer de songer a des programmes destines aux parents avec enfants pour mettre un terme au cycle de l’itinerance ≫, dit-elle. Elle a ecrit en collaboration l’ouvrage Raising the Village: How Individuals and Communities Can Work Together to Give Our Children a Stronger Start in Life (Mobiliser le village : comment les personnes et les collectivites peuvent collaborer pour donner a nos enfants un meilleur depart dans la vie), une ressource pour les dirigeants communautaires, les enseignants et les defenseurs des droits des enfants.
Ces recherches sur les premieres annees ont permis la creation d’une variete de programmes et de projets au pays et de par le monde, mais elles ont aussi souleve une nouvelle question : comment les premieres experiences s’interiorisent-elles pour veritablement influencer le developpement cerebral et biologique? Cette question a mene a la troisieme grande idee pour laquelle le professeur Hertzman a cree le terme ≪ interiorisation biologique ≫. Sujet de recherche depuis quelques annees seulement, l’interiorisation biologique suggere que le developpement de l’enfant ne se fonde pas sur l’inne ni sur l’acquis, mais sur l’interaction entre les deux. ≪ Nous en sommes au point de demontrer que les types de differences dans les premieres annees qui predisent les gradients tout au long de la vie peuvent influencer l’expression des genes ≫, dit le professeur Hertzman.
Les genes qui se trouvent sur un brin d’ADN, comme les perles sur un collier, semblent ≪ entendre ≫ les influences environnementales et y reagir pour influencer quand, comment et dans quelle mesure seront exprimees les proteines codees par un gene. En retour, ces evenements influencent les systemes endocriniens, immunitaires et neuronaux au plan moleculaire. L’epigenetique, l’etude de cette interaction entre les genes et l’environnement, devient rapidement un important domaine de recherche au plan mondial.
≪ L’epigenetique est actuellement une question immense ≫, dit Marla B. Sokolowski, codirectrice du programme Développement cérébral et biologique fondé sur l’expérience (DCBE). Lance en 2003, le programme DCBE qui compte 18 chercheurs d’une vaste gamme de disciplines, notamment la neuroscience, la genetique, la psychologie et la nutrition, explore de nouvelles techniques pour mesurer ces changements physiologiques qui pourraient tout influencer, de la resilience du systeme immunitaire au comportement social.
La professeure Sokolowski, titulaire de la Chaire de recherche du Canada en genetique et en neurologie du comportement, etudie le gene fourrager. Ce gene se retrouve chez presque tous les organismes, y compris les humains; il influence le mode de quete de nourriture, ainsi que notre apport alimentaire, notre bilan energetique, les mouvements associes a la nourriture, le stockage du gras, l’apprentissage et la memoire.
Par l’etude des mouches a fruits, la professeure Sokolowski a repere deux variations du gene fourrager : les ≪ rovers ≫ (nomades), plus resilients, qui se deplacent beaucoup au moment de manger et les ≪ sitters ≫ (sedentaires), plus vulnerables, qui ne bougent pas. Chez les nomades, la concentration cerebrale de l’enzyme PKG est plus elevee. Mais la professeure Sokolowski a decouvert que lorsqu’ils subissent une privation chronique de nourriture, les nomades se transforment en sedentaires, bougent moins et conservent l’energie. ≪ Nous avons demontre que la nutrition, bonne ou mauvaise, quand nous grandissons influence l’etendue du comportement exploratoire que nous sommes prets a exhiber. ≫ Une fois identifie le gene fourrager chez l’humain, elle a crible des echantillons d’ADN de personnes atteintes d’un trouble de l’alimentation, comme la suralimentation, pour mieux comprendre comment les genes influencent l’apport alimentaire et le rendement energetique. Ses resultats pourraient un jour nous permettre de mieux comprendre les premieres racines de l’obesite et d’autres troubles de l’alimentation.
Entretemps, un autre chercheur du programme DCBE, Michael Meaney, a etudie l’effet epigenetique du stress maternel chez les bebes rats. Si les petits sont eleves par une mere detendue et aimante, de nombreux groupements methyles (des modifications chimiques specifiques qui augmentent la sensibilite de l’animal au stress) disparaissent et, par le fait meme, cela calme les petits qui deviennent plus tard des parents plus detendus eux-memes. Mais s’ils sont eleves par une mere negligente et craintive, il y aura davantage de groupements methyles. Non seulement ces bebes deviendront-ils des parents nerveux et inattentifs, mais ils presenteront aussi une predisposition a l’obesite, a l’anxiete et a la maladie chronique.
Fait etonnant, il a ete demontre que l’effet epigenetique est reversible, dit le professeur Meaney qui enseigne au departement de psychologie de l’Universite McGill et de l’Universite de Montreal. Le fait de placer les bebes rats negliges aupres d’une mere aimante modifie les groupements methyles et change pour le mieux leur sensibilite subsequente au stress ainsi que leur comportement futur en tant que parents. ≪ On croyait que tout commencait par l’ADN, mais l’epigenetique repositionne plutot l’ADN au milieu, a titre de participante active de la biologie et de la sante ≫, dit le professeur Meaney qui est aussi directeur adjoint de l’Institut universitaire en sante mentale Douglas a Montreal. ≪ Voila pourquoi l’epigenetique est un domaine si emballant. Cela change le mode de pensee des gens. ≫
Un petit garçon s’amuse dans la neige au mont Mackenzie, au sud-ouest de Revelstoke (Colombie-Britannique). (Photo de Caroline Grenier)
Et que dire maintenant des enfants humains? Dans un article scientifique, le premier du genre au monde croit-on, Tom Boyce, codirecteur du programme DCBE et Clyde Hertzman, Boursier du programme DCBE, de concert avec leurs collegues a l’Universite de la Colombie- Britannique et a l’Universite du Wisconsin ont publie une etude en septembre 2011 qui demontre un lien entre l’adversite dans la petite enfance et la methylation de l’ADN a l’adolescence. Selon les resultats de leur recherche, des adolescents de 15 ans dont les parents (surtout les meres) avaient signale un niveau eleve de stress pendant les premieres annees de vie de leur enfant presentaient, 15 ans plus tard, des vestiges de cette adversite dans le nombre de groupements methyles. Le stress parental avait diverses origines, notamment : soucis financiers, conflits conjugaux, inquietudes au plan de la sante et problemes au travail. ≪ Nous croyons etre en train de demontrer que ces types de conditions defavorables et de desavantages qui se presentent tot chez l’enfant, particulierement dans les premieres annees, ont des effets biologiques vraiment tres profonds qui influencent la sante et le developpement pendant des annees, voire des decennies ≫, dit Tom Boyce, professeur de pediatrie et de developpement de l’enfant a l’Universite de la Colombie-Britannique.
La recherche se situe encore a la fine pointe du domaine, mais avec l’accumulation de resultats probants, l’epigenetique pourrait se reveler d’une grande puissance pour modeler notre reflexion sur l’importance des premieres experiences sur la sante tout au long de la vie. ≪ Si ces experiences touchent profondement la biologie en influencant l’expression des genes, dit le professeur Boyce, nous tous, en tant que membres d’une societe devons etre tres sensibles a ce que vivent les enfants et au soutien fourni aux familles. ≫
Il est de plus en plus clair que le financement de l’education prescolaire et des mecanismes de soutien communautaire constituent une facon beaucoup plus economique et efficace d’ameliorer les issues en sante, que de simplement augmenter le financement de la prestation de soins de sante, dit le professeur Hertzman. Par exemple, on estime que chaque dollar depense pour appuyer un bon depart dans les premieres annees de la vie correspond a une economie de 8 a 20 $ dans des couts futurs a long terme associes aux soins de sante, a la toxicomanie, au crime, au chomage et a l’aide sociale.
≪ Au fil du temps, une nouvelle conscientisation s’est installee, dit le professeur Hertzman. Un nombre croissant de personnes percoivent la collectivite locale comme un ecosysteme dont ils sont les dirigeants. ≫ Et un ecosysteme sain peut favoriser le developpement de ses plus jeunes residents pour leur permettre de jouir de la meilleure sante possible et d’atteindre leur plein potentiel. Comme le dit le professeur Hertzman : ≪ Nous sommes en train de creer un tout nouvel ensemble de possibilites ≫.
Marcia Kaye d’Aurora (Ontario), journaliste primée de la presse écrite, se spécialise dans le domaine de la santé.
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